| 萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)立項(xiàng)申請(qǐng)表 | ||||||||||
| 立項(xiàng)編號(hào)： | 日期： | |||||||||
| 項(xiàng)目名稱 | ||||||||||
| NMPA批件號(hào)/備案號(hào) | 注冊(cè)分類 | 藥物劑型 | ||||||||
| 試驗(yàn)類別 |
□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期 □臨床驗(yàn)證□國(guó)際多中心□研究者發(fā)起□其他 |
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項(xiàng)目 立項(xiàng)類別 |
□新啟動(dòng)項(xiàng)目□增加中心項(xiàng)目 |
擬承擔(dān) 病例數(shù) |
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| 適應(yīng)癥 | ||||||||||
| 申辦者 | ||||||||||
| CRO | ||||||||||
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申辦者/ CRO 聯(lián)系人 |
聯(lián)系電話 | |||||||||
| 組長(zhǎng)單位 | ||||||||||
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組長(zhǎng)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 |
聯(lián)系電話 | |||||||||
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本中心 承擔(dān)專業(yè) |
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 | 聯(lián)系電話 | ||||||||
| 審查意見 | 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 | 專業(yè)負(fù)責(zé)人 | GCP機(jī)構(gòu)辦公室 | 機(jī)構(gòu)主任 | ||||||
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意見： 簽名： 日期： |
意見： 簽名： 日期： |
意見： 簽名： 日期： |
意見： 簽名： 日期： |
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